[서식 1]

(앞면)

2021년 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (청년마인드케어)

※ 해당 항목에 ✔ 표시(필수)  □ 신규접수  □ 추가접수

접수번호

▮ 환자(본인) 정보

성   명

성   별

(남 / 여)

생년월일

주   소

전화번호

질병코드

F

초진 연도

치료 병원명

※ 치료 병원이 2곳 이상이면 병원명 모두 기재

▮ 신청자 정보 ※ 환자(본인) 정보와 신청자가 동일한 경우, 관계 ‘본인’ 체크(✔) 후 성명, 전화번호 미기재 가능

환자와의

관    계

□ 본인      □ 보호자(가족)

□ 의료기관

□ 기타 (                 )

성   명

전화번호

▮ 신청 내용

신청금액

원

환자와의

관    계

□ 본인    □ 보호자(가족)    □ 의료기관

□ 기타 (                         )

※ 영수증 2장 이상이면 합산 금액으로 기재

수령정보

은 행 명

예 금 주

계좌번호

▮ 필수 안내사항

‣ 거짓 그 밖의 부정한 방법 또는 중복으로 치료비를 받으면 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있음

‣ 신청서 제출 후 예산 소진, 지원 대상 부적합, 서류 불충분 등의 사유로 지원 불가할 수 있음

▮ 개인정보 수집 및 이용 동의 ※ 2021년 신규접수 시 최초 1회 작성 (추가접수 시 작성하지 않아도 됨)

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감 정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 서비스 제공은 제한됩니다. 개인정보(민감정보) 수집 및 이용에 동의하십니까?

수집·이용 목적	경기도 치료비 지원 관련 대상자 선정 및 관리, 부정·중복 수급여부확인, 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 등
제공받는 기관	시･도 및 시･군･구 보건소 및 정신건강복지센터, 서비스 제공 및 중복지원 확인을 위한 제 3자 등
보유·이용 기간	동의한 날로부터 10년까지
정보수집 내용	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 은행 계좌번호, 질병코드 등 대상자·신청자의 인적 정보 및 정신질환 관련 정보 등

동의 여부	□ 동의함	동의날짜	2021년 월 일	환자(본인) 서명	(인)

상기 신청인은 위의 내용을 숙지하고, 경기도 정신질환자 치료비(청년마인드케어)를 신청합니다.

신 청 일

2021년      월      일

신 청 인

(인)

광주시정신건강복지센터장 귀하

[서식 1]			(뒷면)
2021년 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청 (청년마인드케어) 구비서류 안내
① 경기도 정신질환자 치료비 지원 신청서 (청년마인드케어) [서식 1] ② 치료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 진료과목 : 정신건강의학과 - 원본 제출이 원칙 ※ 원본 제출이 원칙. 다만, 영수증을 분실한 경우에는 타 기관 중복사용 여부를 확인한 후 재발행 영수증이나 진료비 납입확인서, 원본대조필 영수증 사본, 인터넷 발급 영수증으로 대체 가능 ※ 납부 금액만 기재된 영수증(진료비 납입 확인서 등)의 경우 정신질환 치료 관련 치료비 여부 확인을 위해 필요 시 별도 서류(진료과목, 진료항목, 치료비 부담내역 등의 확인할 수 있는 세부 영수증) 제출 요청 가능 ※ 약제비 영수증을 별도 제출하는 경우, 약품명(정신과적 치료 해당)이 기재된 영수증 원본 제출 ③ 질병코드 및 초진 연도 확인 서류 - 질병코드 및 초진 연도 반드시 포함 ※ □ 전문의 소견서 또는 진단서 또는 진료기록 사본 등 ※ 질병코드 확인 서류 : 치료비 지원 신청마다 제출 필수(3개월 이내에는 사본으로 대체 가능) ※ 초진 연도 확인 서류 : 신규(최초)접수 시 1회만 제출(추가접수 구비서류는 사본으로 대체 가능) ※ 신청일 기준, 3개월 이내 발급 ④ 경기도민 거주 확인 서류 (해당 서류 모두 제출) - 주민등록표(등본 또는 초본), 신분증 사본 ※ 주민등록표(등본 또는 초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 ※ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증) 사본 : 앞ㆍ뒷면 모두 필요 ⑤ 수령 방법 관련 서류 (해당 서류만 제출) - 수령인이 환자(본인)인 경우 : 통장 사본, 신분증 사본 ※ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 또는 외국인등록증) 사본 : 앞ㆍ뒷면 모두 필요 - 수령인이 보호자(가족)인 경우 : 통장 사본, 가족관계증명서 또는 주민등록표(등본) 또는 보호자(가족) 관계 확인 서류 ※ 보호자(가족) 관계 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 - 수령인이 의료기관인 경우 : 통장 사본(최초 신청 시 및 계좌 변경 시), 사업자등록증 사본(최초 1회) - 수령인이 기타인 경우 : 통장 사본, 재직증명서 또는 후견 등기사항 부존재 증명서 등 ※ 관계 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 ⑥ 필요 시, 기타 서류 제출 - 외국인의 경우, 「(보건복지부) 정신질환자 치료비 지원 사업 안내」에 따른 증명서류 제출
▶ 2021년 1월 1일 발생 분부터 연내(올해 안) 신청 - 2021년 내 신청하였더라도 예산 소진 시 지원 불가 - 치료 전 결제 불가, 외래치료 받은 결제 건에 한하여 지원 - 제출한 구비서류로 해당 기준이 확인되지 않은 경우, 지원 대상에 해당하더라도 지원 불가 - 예산 소진 또는 증빙서류 검토 시 부적합한 경우(영수증 이중 제출 등) 지원 불가 - 지원받은 대상자가 차기년도에 지원받을 수 있는지는 매년 확인 필요