【붙임 1】

희망구구단사업 신청서

※ 희망사업 1,2순위 꼭 기재바랍니다.

접수번호				(신청일자 : 20 . . )
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
이력사항	자격	1. 2. 3.
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (세대주만)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월
희망 사업	① ②	(희망사업별 순위에 따라 선발･배치) 필히 기재
공무원가족 여부	①미해당 ② 해당(사립학교 교직원 포함)
과거 유사 재정지원 일자리사업 참여여부	참여사업명	①	②	③
참 여 기 간	20 . . .~20 . . .	20 . . .~20 . . ].	20 . . .~20 . . .
건강보험료 정보제공 동의서	관계	성명	주민등록번호	비고
부양자
피부양자1
피부양자2
※ 건강보험증에 기재된 모든 인원 작성하여야 함
연금·재산 정보제공 동의서	관계	성명	주민등록번호	비고
주민등록 세대원 모두기재
※ 주민등록등본상 세대기준으로 건강보험료 및 연금재산 조회 대상자를 기재 (주민등록등본상 배우자가 없을 시, 가족관계증명서로 확인 후 기재) ※ 부양자가 주민등록등본에 미등록 되어있을 경우 부양자도 필히 기재
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 희망구구단사업 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사, 행정정보공동이용 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면) ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(희망구구단사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (날인/서명)

[희망구구단사업 참여를 위한 개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

희망구구단사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 희망구구단사업 참여자 선정 심사 및 관리, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여여부, 건강보험증번호, 국민건강보험료 납부현황, 공무원가족여부,  재산상황, 홈텍스 주민번호 이용 사업자등록여부 확인 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 희망구구단사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아시스템)에 정보제공 등을 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 보건복지부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장 가입 구분)현황, 연금(가입여부, 지급액)현황, 소유재산(주택, 건출물, 토지)과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 피부양자 여부, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 희망구구단사업 참여자 선정 및 관리

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분)현황, 연금(가입여부, 지급액)현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족여부, 사업자등록여부 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

희망구구단사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여 「고용정책기본법시행령」제43조의2 및 「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

【붙임 2】

희망구구단사업 신청자 확인서

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

1세대 2인 이상 신청자		해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)		해당, 해당없음
희망구구단, 지역공동체사업등 재정지원사업 후 실업급여 수급 한 자		해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자		해당, 해당없음
정기소득이 있는 자 또는 그 배우자		해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 또는 복지카드 소지자)		해당, 해당없음
북한이탈주민		해당, 해당없음
0.5ha초과 농지 경작자 또는 그 배우자		해당, 해당없음
결혼이주여성		해당, 해당없음
여성세대주		해당, 해당없음
취업보호·지원 대상자		해당, 해당없음
사업자등록 여부(면허세 납부 여부)		해당, 해당없음
담당자 의견 (기타사유)		담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은 행정안전부 재산조회결과, 「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

20    .   .

○○읍‧면‧동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 희망구구단사업의

목적 수행을 위하여만 사용하여야 함

【붙임 3】

문서서식포탈비즈폼

금융거래 정보 제공 동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 : 광주시

2. 정보제공의 범위 및 사용목적

◦ 정보제공 범위 : 희망구구단사업 접수 시작일 현재 신청자 및 그 배우자의 금융거래 중                      잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 희망구구단사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2020년 희망구구단사업 신청시부터 사업 종료시까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

희망구구단 사업신청일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
20 . . .	본 인		-	(인)
	배우자			(인)

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행‧한국산업은행‧한국수출입은행‧중소기업은행

○ 「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자‧투자중개업자‧집합투자업자‧신탁업자‧증권금융회사‧종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금‧보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

20  년     월     일

광주시장 귀하

※ 참고사항 :

○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 희망구구단사업 추진 기관이 정보를 제공받는 금융기관은 5번의 기관과 같습니다.

○ 동의 확인 : 자필서명 또는 도장이 있어야 합니다.