2022년 사회복지시설 종사자 심리상담 지원사업 신청서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

전자우편

근무지

근무

시설명

시설 주소

전화번호

심리지원비 지급계좌

성명

금융기관명

계좌번호

예금주

제출처

광주시청 복지정책과

부서명

사업명

지원대상자

지원내용

복지

정책과

사회복지시설

종사자 폭언‧폭력피해 등 심리상담 지원

현재 재직중인 사회복지시설 종사자(처우개선비 지급대상자)

사회복지 현장에서 각종 위험(신체적, 언어적, 성적폭력 등)을 경험한 종사자

구 분	광주시 지원금	본인 부담금(10%)	비 고
검사비	최대 225,000원×1회	최대 25,000원×1회	영수증 확인 후 지원
상담비	최대 72,000원×5회	최대 8,000원×5회

개인정보 수집 및 활용 동의

확인

(√ 체크)

1. 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「광주시 사회복지사 등의 처우 및 지위 향상을 위한 조례」에 따라 지원대상자의 선정 및

확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 대상자 선정하기 위하여 필요한 정보로서 성명, 주민등록번호, 계좌번호 등 「광주시 사회복지사 등의 처우 및 지위 향상을 위한 조례」에 따라 시행하는 사업에 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면

파기함을 고지합니다.

유의사항

확인

(√ 체크)

광주시 사회복지시설에 현재 근무하고 있는 종사자 중 처우개선비를 지급받는 대상자에 한하여 신청됨

2. 「광주시 사회복지사 등의 처우 및 지위 향상을 위한 조례」에 따른 사업 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

추가제출

서류

재직증명서(신청일 10이내 발급본)

본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며,

위와 같이 2022년 광주시 사회복지시설 종사자 폭언‧폭력피해 등 심리상당 지원사업에 신청합니다.

년          월          일

신청인(대리 신청인   ) 성명 :

(서명 또는 인)

신청인과의 관 계 :

(대리 신청의 경우)

광주시장

귀하

붙임1		신청서 서식

붙임2		청구서 서식

사회복지시설 종사자 심리상담 지원사업 청구서
비용 청구 대상	업 체 명			경기도 광주시청 복지정책과			사업자등록번호			126-83-00912
	주 소			경기도 광주시 행정타운로50 광주시청 2층 복지정책과(031)760-3703)
비용 청구인	성 명						생년월일
	주 소
	상담기간
청구금액				원(금 원)
청구내역				검사비 : 상담비 :
상담기관명				소 재 지				전화번호
진 료 내 역
날 짜			진료내역 (심리검사/심리상담)		비 용		날 짜		진료내역 (심리검사/심리상담)					비 용
금융기관명						계좌번호					예금주
상기와 같이 2022년 사회복지시설 종사자 심리상담 지원사업비를 신청합니다. 2022년 월 일 청 구 자 (인) 광 주 시 장 귀하
구비서류		통장사본, 진료비 영수증, 신분증