「열린 학습 지원」 신청서
학습자 대 표	성명		연락처
	주소
	E-mail
학습신청 계 획	학 습 명
	희망강사명	※ 광주시 강사은행제에 등록된 강사명 기입
	학습방법	□ 온라인 □ 온□오프라인 병행
	학습장소 (온□오프라인 병행 시 작성)	(주소 : 곤지암읍 000길 000-000)		※ 학습 장소 사진 첨부
	학습기간	2022년 월 일 ~ 월 일(총 회)
	학습시간	00:00 ~ 00:00 (매주 요일, 시간)
	학습인원	명
	2022년 시정활동 참여여부	회 (평생학습관계자 역량강화, 광주시 축제, 재능기부, 학습동아리 등록 중 체크)
광주시에서 운영하고 있는 『열린 학습 지원』 사업에 위와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 학습자 대표 : 서명 광 주 시 장 귀하
첨부서류 ○ 학습 참여자명단 1부. ○ 개인정보취급·활용 및 학습자 의무에 관한 동의서 1부.

학습자 명단
연번	성명	연령	성별	연락처	도로명 주소
1(대표)
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개인정보 취급·활용 및 학습자 의무에 관한 동의서
연번	성명		연령	개인정보 취급 동의	개인정보 활용 동의	학습자 의무 동의
1(대표)				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
2				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
3				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
4				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
5				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
6				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
7				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
8				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
9				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
10				□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
※ 학습자의 동의하에 기재해 주시기 바랍니다. (□ 에 □체크, 학습자 10명 초과시 별지로 작성)
개인정보취급		※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
개인정보활용		※ 상기 개인정보를 평생교육 사업의 안내 및 평생학습 정보 전달 목적에 사용하는데 동의하시겠습니까?
학습자 의무 사항		1. □열린 학습 지원 사업□의 규정을 준수한다. (명의도용, 허위주소지, 대리수강, 청강, 중도탈락자 대체수강 금지 등) 2. 학습진행시 구성인원은 반드시 최소인원 이상을 유지하여야 한다. 3. 신청한 강좌를 수강하는데 있어 전체 출석률의 70% 이상을 지킨다.
위와 같이『열린 학습 지원』 사업에 정보제공 및 학습자의무 동의사항을 제출합니다. 2022년 월 일 학습자 대표 : 서명 광 주 시 장 귀하

【강사 작성】

「열린 학습 지원」강의계획서
강 사 명				강사은행제 등 록 일
강 의 명				강의장소
강의일시		2022년 10월 일 ~ 11월 일 매주 월・수요일 19:00~20:00 (매주 2회, 2시간)
교재비 및 재료비		1인 기준 원
강사비지급기준		매회차 출석률 70% 이상시 강의 인정 강사비 시간당 40,000원 지급
구 분	강의주제		주요내용			비고
1회
2회
3회
4회
5회
6회
7회
8회
9회
10회
재능기부계 획	(필수 작성)

※ 회차 필요시 추가 작성 가능