[별지 제1호 서식] 사업수행자 지원서

농촌지역 실외사육견 중성화수술 사업시행자 지원서
대표자명			생년월일
동물병원명			대표수의사 면허번호
동물병원 주 소
연락처	동물병원		이메일
	일반전화		휴대폰
진료경력		(년)	진료인력(명)	(명)
본인(본 회)은 상기와 같이 2025년 「농촌지역 실외사육견 중성화수술 지원사업」 사업수행자 모집에 지원합니다. <첨부서류> 동물병원 개설 신고확인증 사본 1부. 동물병원에 종사하는 수의사의 면허증 사본 1부. 3. 단체일시 허가(등록)증 사본 1부. 2025년 월 일 ○ ○ 동물병원(단체) 대표자 (서명 또는 인) 광주시장 귀하

[별지 제2호 서식] 지원신청서

농촌지역 실외사육견 중성화수술 지원 신청서
신청인	보호자 (센터명)		주민번호						연락처
	자택주소 (센터주소)
동물 정보	동물이름			품 종					성별 (√ 체크)		□ 암(♀) □ 수(♂)
	사육장소 (√ 체크)	□ 자택(신청인 주소 동일) □ 그 외 장소(주소 : )									사육 공간(√체크) □실외(마당 등) □사설 동물보호소
	출생일자/ 개월수			동물등록번호*
	체 중 *모르면 공란	특징(털색 등)					출산경력(√ 체크) *모르면 공란			과거 병력 (질병, 진료 등) *모르면 공란
	kg						있음( 회) 없음( )
위와 같이 「농촌지역 실외사육견 중성화수술 지원사업」을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하
본인은 2023년 「농촌지역 실외사육견 중성화수술 지원사업」 신청과 관련하여 대상자 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
읍․면·동 담당자 확인 (사회복지 수혜 여부 등 조회 및 서류 첨부)					직책(직위) 성명 (서명 또는 인)
※[동물등록번호]가 공란인 경우, 수술 당일이라도 동물병원에서 등록 완료 후 담당 공무원이 확인하고 작성할 것.

[별지 제3호 서식] 마취동의서

(예시) 중성화수술 및 마취 동의서
보호자	성 명 (센터명)			전화번호
	주 소 (센터주소)
대상동물 ※동물등록번호는 필히 작성할 것	이 름			품 종		나 이
	동물 등록번호			성 별	□ 암♀	체 중
					□ 수♂
보호자와의 관계 (예: 본인)		수 술 명	중성화수술 (마취 포함)
1. 위 본인은 ○○○동물병원에서 위 동물에게 행하여질 마취·수술 및 이에 수반되는 내용과 수의학적으로 예상되는 합병증과 후유증 등에 대하여 충분한 설명을 들었으며, 2. 평소 심혈관계통이나 신경계통의 이상증상이 발현되지 않은 경우라 하더라도 일반적인 수의 마취과정을 거치면서 미증상의 기저질환이 발현될 가능성이 있으며 특발적 증상이 발현될 수 있음을 인정합니다. 3. 따라서, 본 수술과 진료 중에 불가항력적이거나 일반적으로 발생할 수 있는 합병증 또는 후유증 등의 부작용과 동물(환자)의 특이체질로 인한 우발적인 사고의 가능성을 인정하며, 4. 뜻하지 않는 결과가 발생하더라도 이의를 제기하거나 민·형사상의 이의를 제기하지 않을 것을 서약(자필서명 또는 날인)하고, 중성화수술에 동의합니다. 2025년 월 일 보호자 : (서명 또는 인) ○○○동물병원장 귀하

[별지 제4호 서식] 퇴원 안내서

퇴원 안내서

퇴원일 : 2025년   월   일

□ 동물등록번호		□ 이름
□ 품종	□ 나이	□ 체중

□ 진료 및 수술내용

ㅇ 동물등록(내장형 칩) ㅇ 중성화수술

□ 진료 및 수술 후 유의사항

ㅇ 얼굴이 부을 수 있어요.

ㅇ 전신 마취의 영향으로 2∼3일은 기운이 없거나 약간 어지러워할 수 있어요.

ㅇ 수술 후 통증과 불편을 최소화하기 위하여 (           )에 맞춰서 항생·진통제 처치를 하였고, (먹는 진통제/패치)를 처방하였습니다. 다만, 당일 저녁에는 약간 불편해할 수 있습니다.

□ 관리요령

ㅇ 식사

1) 수술 당일 : 집 도착 1시간 후에(수술 후 4시간) 물과 부드러운 음식(습식 또는 불린 사료)은 먹어도 됩니다.

2) 수술 후 1주일 동안 : 부드러운 음식

ㅇ 먹는 약 : 약 봉투에 상세히 적혀있으니 참고하세요.

ㅇ 넥칼라 : 퇴원 후 2주간은 넥칼라를 착용하여 수술 부위를 핥지 않도록 관리해주세요.

ㅇ 봉합사 : 녹는(2∼3주 후) 실을 사용했으므로 실을 뺄 필요 없습니다.

ㅇ 재진 날짜는 20  년   월   일입니다. (재진 시, 견주 분께서 직접 방문해주세요.)

(           )의 빠른 쾌유를 바라며 항상 최선을 다해 진료에 임하겠습니다.

○ ○ ○ 동 물 병 원

[별지 제5호 서식] 지급청구서

농촌지역 실외사육견 중성화수술 비용 지급 청구서

동물병원명
대 표 자		전화번호
소 재 지

□ 중성화수술비용 청구내역

신청인	중성화수술 마릿수		신청액(원)	합계금액(원)
외 명	암♀	마리
	수♂	마리
은행명	계좌명의		계좌번호

2025년 「농촌지역 실외사육견 중성화수술 지원사업」의 중성화수술 비용을 다음과 같이 청구합니다.

2025년     월     일

○○동물병원 대표자            (서명 또는 인)

첨부서류 : 1. 개체별 중성화수술 내역(월별) [별지 제6호 서식]

2. 통장사본 1부.

광주시장 귀하

[별지 제6호 서식] 중성화수술 내역(월별)

중성화수술 내역( 월)
연번	보호자 성명	주 소 (연락처)	반려견 이름 (동물등록번호)	수술일자	수술자
1				월 일

상기와 같이 2025년 「농촌지역 실외사육견 중성화수술 지원사업」의 중성화수술을 완료하였음을 확인합니다.

2025년   월   일

○○○동물병원 대표             (서명 또는 인)

광주시장 귀하

[별지 제7호 서식] 중성화수술 사진대장

중성화수술 사진 대장

ㅇ 연    번 :        (동물등록번호:                                 )

ㅇ 수술일자 : 2025년     월     일

사진첨부

수 술 전   -   체중(     kg)

사진첨부

수술 완료

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