서식		사업 서식

최중증 발달장애인 돌봄지원 사업 신청서

사업유형	□ 최중증 발달장애인 가족돌봄 □ 최중증 발달장애인 맞춤돌봄
대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	장애유형	□ 지적 □ 자폐성 □ 중복장애(해당 장애명 : )
가족사항	대상자와의 관계	성 명		주민등록번호			장애여부			연락처
(주보호자)
신청자				-
(최근 5년간) 타서비스 이용정도	서비스명		기 관 명					이용시간 및 기간 (0년간, 주 평균 00회, 0시~0시)
기초조사	항목								작성
	최근 5년간 도전적 행동으로 복지 서비스*를 이용하지 못한 기간은? * 활동지원서비스, 주간활동서비스, 장애인일자리사업, 장애인복지시설 입소 및 이용
	대인 복지서비스 이용이 어렵거나 서비스 제공 기관에 적응하지 못해 장애 당사자를 가정에서 보호하고 있는가?
	의사소통 장애로 인해 전적으로 타인의 도움이 필요한가?
	스스로 대소변을 해결하는 것이 어려워 전적으로 타인의 도움이 필요한가?
개인정보 동의	□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 - 본 서비스 제공을 위해 「개인정보보호법」에 따라 서비스 이용자의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해 동의를 얻으며 관련법령을 준수하여 안전하게 개인정보를 관리합니다. - 수집 이용 항목 : 신청서 기재 내역 일체(성명･주민등록번호･주소･연락처 등), 장애유형·등급 등 자격 정보, 정보통신망(행정정보공동이용, 행복이음시스템 포함)을 통해 조회되는 사항 - 수집 이용 목적 : 최중증 발달장애인 돌봄지원 사업 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무 - 보유기간 : 이용자격 종료 후 5년까지 □ 개인정보 제3자 제공 동의 - 제공항목 : 신신청서 기재 내역 일체(성명･주민등록번호･주소･연락처 등), 장애유형·등급 등 자격 정보, 정보통신망(행정정보공동이용, 행복이음시스템 포함)을 통해 조회되는 사항 - 제공목적 : 최중증 발달장애인 돌봄지원 사업 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무 - 제공받는자 : 경기도지사, 경기도발달장애인지원센터장, 경기도장애인복지종합지원센터장, 대상자선정심의위원장 □ 귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르 는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 최중증 발달장애인 돌봄지원 사업 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.
	개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?					□ 예 □ 아니오 성명 : (서명) □ 예 □ 아니오 성명 : (서명)
추가 제출	대상자 장애인복지카드 *대리신청의 경우에는 대리신청자 신분증 포함 건강보험료 납부확인서(읍면동 무인민원발급기 혹은 건강보험공단 팩스 신청 가능)
본인(대리신청자 포함)은 개인정보활용 동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 최중증 발달장애인 돌봄지원 사업에 신청합니다. 기재사항(별지 포함)은 사실과 다름이 없으며 허위로 드러날 경우 사업 참여가 취소되거나 해당 법률에 따라 불이익이 있을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 인)

사업 지원제외 대상 확인서

최중증

발달장애인 가족돌봄

사업

1. 지원내용

❍ 가족 돌봄자 지원 : 활동지원서비스 빛 복지서비스를 이용하지 못하여 보호자가 주 돌봄을 하는 가구를 대상으로 가족생활 수당지급

❍ 맞춤 서비스 지원 : 주 돌봄자의 욕구과 선택에 따라 공공서비스 안내 및 연계, 지역사회서비스 연계 및 가정방문형 서비스 지원을 통한 돌봄강화

❍ 정기 사례지원 : 주 돌봄자의 소진으로 인하여 연계된 서비스가 중단되지 않도록 정기적 상담 및 공공서비스 정보 제공 지원

2. 지원제외 대상확인  ( □ 해당 있음(해당되는 영역에 √표시)     □ 해당 없음)

아래의 어느 하나에 해당되는 경우 경기도 최중증 발달장애인 가족돌봄 사업 대상에서 제외됩니다.

□ 65세 이상인 자

□ ｢장애인복지법｣ 제32조의2(재외동포 및 외국인의 장애인 등록)에 따라 장애 등록한 재외동포 및 외국인

□ 취업자(근로자 또는 자영업자로서 국민건강보험법, 국민연금법, 고용보험법 및 산업재해보상보험법에 따른 4대 보험 중 어느 하나의 가입대상이 되는 자를 말함)

□ ｢장애인복지법｣ 제58조(장애인 복지시설)에 따른 장애인 시설*에 입소 혹은 이용하는 자, ｢경기도장애인자립생활지원조례｣ 제2조에 따른 자립생활주택 및 자립생활체험홈에 입주한 자

* 장애인거주시설, 장애인지역사회재활시설, 장애인직업재활시설, 장애인의료재활시설 등

□ ｢장애인 고용촉진 및 직업재활법｣ 제9조부터 제19조2까지에 따른 취업지원 등 직업재활 서비스 이용자

□ ｢장애인복지법｣ 제21조(직업), ｢장애인복지법시행령｣ 제13조의2(장애인일자리 사업 실시)에 따른 장애인일자리사업 참여자

□ ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제29조의2(주간활동·방과 후 활동 지원)에 따라 발달장애인 주간

활동서비스 및 방과후활동서비스 이용자

최중증

발달장애인 맞춤돌봄

사업

1. 지원내용

❍ 추가돌봄 지원 : 활동지원서비스 시간 부족 및 심한 도전적 행동, 보호자 부재 등 긴급한 사유로 돌봄이 필요할 경우      돌봄인력을 1:1 또는 1:2로 파견하여 돌봄 지원(월 50시간 내외)

❍ 돌봄 코칭 : 돌봄 전문가를 가정 또는 이용기관에 파견하여 초기면담, 사전검사, 행동관찰 등을 통해 돌봄 계획을      수립하고 수립된 계획에 따라 보호자 및 기존 활동지원사, 돌봄인력이 동일한 방식과 태도로 최중증 발달장애인을

지원할 수 있도록 맞춤형 코칭 진행(5회)

❍ 도적적 행동, 법률, 보건, 의료 등 연계가 필요하다고 판단될 경우 다학제적 집중지원 컨설팅 제공(20회 내외)

※ 집중지원 분야 : 5개 분야(보건·의료, 일상생활, 도전적 행동, 의사소통, 자원연계)

2. 지원제외 대상확인  ( □ 해당 있음(해당되는 영역에 √표시)     □ 해당 없음)

아래의 어느 하나에 해당되는 경우 경기도 최중증 발달장애인 맞춤돌봄 사업 대상에서 제외됩니다.

□ 65세 이상인 자

□ ｢장애인복지법｣ 제32조의2(재외동포 및 외국인의 장애인 등록)에 따라 장애 등록한 재외동포 및 외국인

□ 취업자(근로자 또는 자영업자로서 국민건강보험법, 국민연금법, 고용보험법 및 산업재해보상보험법에 따른 4대 보험 중 어느 하나의 가입대상이 되는 자를 말함)

□ ｢장애인복지법｣ 제58조(장애인 복지시설)에 따른 장애인 거주시설*에 입소한 자, ｢경기도장애인자립생활지원     조례｣ 제2조에 따른 자립생활주택 및 자립생활체험홈에 입주한 자

* 장애유형별 거주시설, 중증장애인거주시설, 장애인 단기거주시설

□ ｢장애인 고용촉진 및 직업재활법｣ 제9조부터 제19조2까지에 따른 취업지원 등 직업재활 서비스 이용자

□ ｢장애인복지법｣ 제21조(직업), ｢장애인복지법시행령｣ 제13조의2(장애인일자리 사업 실시)에 따른 장애인일자리사업 참여자