[별지 3 서식]

2025년 말산업 청년인턴 취업지원 신청서(청년인턴용)

① 정부․지자체·마사회 등 유사사업(인건비 지원) 지원대상 사업자 중복참여 불가 - 예외 : 사업장 사회보험료 지원 사업(두루누리 또는 사회적기업 사회보험료 지원 등)									□ 해당	□ 해당없음
② 현재 두루누리 사회보험료 지원사업 참여 혹은 계획이 있습니까? - 중복참여시 사회보험료 환급금을 제외한 보조금이 지원됨(중복지급 불가)									□ 여	□ 부
성 명				주민등록번호			-
주 소	우편번호)
이메일				연 락 처 (휴대폰 번호)
학력 및 경력 사항	학력사항	예시) ○○고등학교						졸업(‘13년 3월)
		○○대학교				○○과		졸업(‘21년 3월)
	경력사항	○○승마장 코치						‘19. 1월 ~ ’20. 1월
		말조련사				한국마사회		‘18.1.1
	자격사항
		재활승마지도사				한국마사회		‘19.1.1
희망 사업체 (사전협의)	희망지역	본인이 근무 가능한 시군명 작성 (예 : 화성시, 용인시, 이천시)
	① 예시) 00승마장(협의완료)		② 비영리법인(미협의)					③ 00승마장(미협의)
기타 사항	숙박시설 필요여부	□ 필요 □ 불필요			희망직무분야			마필관리, 조련, 체험진행 등 여러 분야 중 선택
	요청사항, 희망업무 내용	가능한 구체적으로 작성
첨부 : 1. 자기 소개서 2. 정보제공 및 개인정보 사용동의서, 이행확약서(별지 4, 4-1, 5 서식) ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (말산업 청년인턴 취업지원사업 참여제한 등)이 있을 수 있습니다.

자 기 소 개 서

1. 학창시설 가장 보람 있었던 일?

-

2. 말관련 분야로 진로를 선택한 동기와 이유는?

-

3. 말관련 사업체(승마장, 비영리 법인)에 인턴을 신청한 이유는?

-

4. 사회 경험을 쌓는 청년인턴 근무에 대한 각오와 향후 진로 계획은?

-

2025년 말산업 청년인턴 취업지원 신청서 제출하며 위의 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월    일

신청인(청년인턴)                      (서명 또는 인)

광주시장 귀하

[별지 4 서식]

정보제공 및 개인정보 사용동의서(청년인턴용)

본인은 2025년 말산업 청년인턴 취업지원 사업을 신청하며, 이에 따라 아래와 같이 본인이 제출한 정보를 00시장‧군수가 제공하는 것에 대해 동의합니다.

<개인정보 수집·이용동의>

말산업 청년인턴 취업지원 사업 참가 희망 신청서의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다.

1. 수집 및 이용 목적 : 말산업 청년인턴 취업 지원 대상자 선정 및 사업 관리 등

2. 수집항목 : 신청서 및 첨부서류의 기재 사항

3. 보유 및 이용 기간 : 말산업 청년인턴 취업 지원금 수령 종료 후 5년

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.                 동의 □   비동의 □

<개인정보 위탁·제3자 제공동의>

말산업 청년인턴 취업지원 사업 신청서의 개인정보를 아래와 같이 제공함을 알려드립니다.

1. 제공받는 자 : 경기도, 경기도 시·군·구, 말산업 청년인턴 취업지원 협조·위탁 기관

2. 이용 목적

◦ 말산업 청년인턴 취업지원 사업 대상자의 본인 확인과 선정 결정에 관한 업무

◦ 말산업 청년인턴 취업지원 사업의 중복수혜, 부정수급, 정산에 관한 업무

◦ 말산업 청년인턴 취업지원 사업의 의무사항 이행 여부 확인에 관한 업무

◦ 말산업 청년인턴 취업지원 사업의 만족도 조사, 각종 안내문 발송에 관한 업무

◦ 기타 말산업 청년인턴 취업지원 사업과 연관되어 있는 사항

3. 제공하는 항목 : 신청서 및 첨부서류의 기재 사항

4. 보유 및 이용 기간 : 말산업 청년인턴 취업 지원금 수령 종료 후 5년

5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.(동의해야만 사업 대상자로 선정 가능)

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.                     동의 □   비동의 □

2025년    월    일

신 청 인(청년인턴)                    (인)

광주시장 귀하

[별지 4-1 서식]

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

광주시장 귀하

[별지 5 서식]

청년인턴 취업지원사업 이행확약서

본인은 2025년 경기도에서 시행하는 ‘말산업 청년인턴 취업지원 사업’에 대해 사업체와 근로계약을 체결하고, 성실히 근무할 것이며, 준수사항 미이행 적발 시 지원대상 자격취소 및 지원자금의 전부 또는 일부를 회수하는 것에 대하여 이의가 없음을 확약합니다.

2025년    월    일

청년인턴 :                    (인)

광주시장 귀하